Wymiana centralnych cewników naczyniowych

Cobb i in. (Wydanie 8 października) zgłoszono na próbie planowej wymiany cewników żył ośrodkowych, które porównywały wymianę cewnika po trzech dniach w nowym miejscu wkłucia z wymianą z wymianą wspomaganą drutem prowadzącym. Autorzy stwierdzili zwiększoną częstość występowania kolonizacji cewnika i związanego z cewnikiem zakażenia krwi u pacjentów poddanych cewnikom ze wspomaganym przewodnikiem. Ponadto odkryli oni więcej powikłań mechanicznych związanych z cewnikiem, takich jak odma opłucnowa, u pacjentów, którzy mieli wymianę cewnika w nowym miejscu wkłucia.
Niestety, pacjenci Cobba i in. poddano cewnikowaniu głównie przez tętnicę podobojczykową i żyły szyjne wewnętrzne. Centralna kaniulacja żylna może być przeprowadzona bezpiecznie i skutecznie przez zewnętrzne szyjne, przezskórne ramiona i ramiona-cięcia w znacznej liczbie pacjentów. Drogi te nie mają takich samych mechanicznych komplikacji, jak przebicie żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej. Ich użycie jako części planowanej strategii w badaniu tego typu może dać inny wynik.
Ponadto 90 z 250 pacjentów (36 procent) zostało wykluczonych z badania. Wśród powodów wykluczenia znalazły się terapia antykoagulacyjna i niebezpieczeństwo wielokrotnych nakłuć z powodu ryzyka odmy opłucnowej. Pacjenci z tymi przeciwwskazaniami szczególnie dobrze nadają się do wkładania linii centralnej przez zewnętrzne szyjne lub ramienne drogi. Mogą również reprezentować niektórych pacjentów najbardziej narażonych na ryzyko, u których niezbędny jest długoterminowy dostęp żył centralnych. Ich wykluczenie z badania było poważną wadą.
. . . Wnioski autorów, że zmiana cewników za pomocą drutu prowadzącego zwiększa ryzyko zakażenia krwi i że wymiana polegająca na wprowadzeniu cewnika przez tętnicę podobojczykową i szyjną wewnętrzną jest związana z powikłaniami mechanicznymi jest dobrze uzasadniona. Szersza strategia wyboru nowych miejsc wprowadzania cewnika i uwzględnienie innych czynników, takich jak stosowanie długotrwałej antybiotykoterapii, może pomóc w opracowaniu przydatnego podejścia do długoterminowej konserwacji centralnego cewnika żylnego.
Ted Feldman, MD
University of Chicago, Chicago, IL 60637
Odniesienie1. Cobb DK, High KP, Sawyer RD, et al. Kontrolowana próba planowego zastąpienia cewników do żyły środkowej i płucnej. N Engl J Med 1992; 327: 1062-1068
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Przypuszczalne, randomizowane badanie opisane przez Cobba i wsp. miały ważne odkrycia: odsetek powikłań mechanicznych spowodowanych powtarzającymi się nakłuciami żylnymi jest zaporowo wysoki; zmiana cewników na prowadniku wiąże się z wysoką częstością występowania dodatnich hodowli; i rutynowe zmiany cewnika wydają się obejmować większą częstość występowania hodowli pozytywnych niż zmiany tylko wtedy, gdy jest to wskazane klinicznie.
Nasze małe, randomizowane badanie1 jednorodnej grupy pacjentów otrzymujących całkowite żywienie pozajelitowe z cewnikami potrójnymi o świetle nie wykazało różnicy między grupami pod względem częstości występowania dodatnich hodowli, ale cewniki zastąpione, gdy wskazane, częściej wiązały się z dowodami klinicznie istotnej infekcji Dlaczego te dwa badania mają tak różne wnioski.
W badaniu Cobba, ponieważ grupy zmian rutynowych przeprowadzały hodowle co trzy dni, ryzyko posiadania kultury pozytywnej było oczywiście wyższe. Czy te pozytywne kultury były powiązane z zespołami klinicznymi, czy były to nieoczekiwane wyniki. Spośród pacjentów wykluczonych po randomizacji, ilu z nich przydzielono losowo do jednej z grup zmian rutynowych. Najważniejsze, w jaki sposób autorzy wyjaśniają bardzo wysoką częstość występowania dodatnich posiewów krwi u pacjentów, którzy co trzy dni mieli świeżą nakłucie żyły. Wysoki wskaźnik komplikacji mechanicznych jest zrozumiały, ale mądrość chirurgiczna sugerowałaby, że ta grupa powinna mieć najniższą częstość sepsy cewnika. Dlaczego w ciągu pierwszych trzech dni stosowania cewnika wystąpiła tak duża liczba przypadków infekcji.
Pod względem wyników, ilu pacjentów miało poważny zespół klinicznej sepsy. Czy była różnica w długości pobytu na oddziale intensywnej terapii. Czy była różnica w całkowitym pobycie w szpitalu. Gertrude Stein powiedziała, że aby coś zmienić, coś musi zmienić. Czy była prawdziwa różnica. Jest to niezwykle ważne pytanie, a setki oddziałów intensywnej terapii zmodyfikuje ich zachowanie na podstawie tych danych. Czy autorzy pomogą nam zrozumieć, jak zastosować swoje wyniki.
Peter J. Fabri, MD
University of South Florida, Tampa, FL 33612
Odniesienie1. Powell C, Kudsk KA, Kulich PA, Mandelbaum JA, Fabri PJ. Wpływ częstych zmian prowadnika na posocznicę trójleżkową. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988; 12: 462-464
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W pracy Cobba i wsp. Byłoby bardziej statystycznie poprawne i istotne klinicznie, gdyby odnosiło się do liczby zakażeń na pacjenta, a nie do cewnika, ponieważ pacjenci z grupy rutynowej wymiany mieli założone wiele cewników. Inną wadą artykułu było wyeliminowanie dużej liczby pacjentów po randomizacji (32 pacjentów) i nierówne proporcje w badanych grupach. . . .
. . . W odniesieniu do częstości zakażeń w grupie prowadnicy drutowej, różnica w stosunku do innych grup zbliża się do istotności statystycznej z wartością P równą 0,06, chociaż liczby są małe. Sugeruje to wyższą częstość infekcji przy użyciu przewodu prowadzącego. Najbardziej użyteczne dane z badania wskazują na znacznie wyższą (P = 0,005) częstość powikłań mechanicznych związanych z użyciem nowych miejsc nakłucia; w tej grupie bardziej odpowiednie są stawki za cewnik.
Biorąc pod uwagę jego niewielki rozmiar, badanie to nie ma wystarczającej mocy do wyciągnięcia wniosków na temat skuteczności rutynowej wymiany cewnika. Chociaż mają one graniczne znaczenie statystyczne, dane sugerują, że infekcja jest zwiększona w wymianie za pomocą drutu prowadzącego i są one bardziej jednoznaczne, wskazując, że ryzyko powikłań mechanicznych wzrasta wraz z nowymi wstawkami.
J. Douglas Rizzo, MD
Brian L. Strom, MD, MPH
Jesse Berlin, Sc.D.
University of Pennsylvania School of Medicine, Filadelfia, PA 19104
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: zgadzamy się z dr Feldman, że inne strategie, takie jak stosowanie obwodowo włożonych cewników do żyły centralnej, powinny być badane u pacjentów intensywnej terapii.
Badanie cytowane przez dr Fabri1 nie wykazało istotnego wpływu planowego zastąpienia na posocznicę (8 epizodów u 63 pacjentów [13 procent], w porównaniu z 10 u 63 pacjentów, których cewniki zostały wymienione tylko w razie potrzeby [16 procent]; P = 0,80) . Nasza definicja wymagała dodatnich hodowli krwi i cewników jako dowodów sepsy cewnika2. Gdyby Fabri i jego współpracownicy zastosowali tę definicję, ich stawki nadal nie byłyby znacząco różn
[przypisy: kalchem, specmed ełk, dyżury aptek śrem ]